Web予約について reservation

あたごこどもクリニックではスマホ、携帯、PCで診察、予防接種、健診の予約をお取りできます。こちらのご案内をご覧の上、ご利用くださいますようお願いいたします。

Web問診について questionnaire

「Web問診」とは、受診にあたって必要な問診票等を、事前にWeb上でご入力いただく機能です。24時間/365日、パソコンとスマートフォンどちらにも対応しております。

問診票のダウンロード

問診票 小児科用問診票
成人用問診票
問診票 発達外来用問診票
  • 成人の方は成人問診票をご利用ください。
  • 発達外来初診の方は、問診票をあらかじめ記入していただき、事前にFAX(0258-36-5833)していただくか、当日お持ちいただくようお願いします。
ワクチン予診票 インフルエンザワクチン予診票
おたふくかぜワクチン予診票
麻しん風しん
風しん第5期定期接種
  • 自費で受けるワクチン分のみ掲載してあります。ダウンロードしてご利用ください。
  • 公費対象のワクチンについては、市町村発行の予診票をご利用ください。
  • 必ず、説明事項をお読みいただき、内容をご理解していただいたうえでご記入ください。
  • 成人風しんワクチン、A型肝炎ワクチン、狂犬病ワクチンについては電話でご連絡ください。

日本語以外の問診票を希望される方はこちらをご利用ください。
If you need multilingual medical questionnaire, please click here.